Analiza pleuralne tekućine

Torakocenteza (aspiracija pleuralne tekućine) indicirana je za bolesnike s novodijagnosticiranim pleuralnim izljevom, s izuzetkom bolesnika s potvrđenom dijagnozom zatajenja srca. Dijagnostička aspiracija pleuralne tekućine pomoću 21F igle je sigurna i ima malo kontraindikacija. Uz malu količinu pleuralnog izljeva ili osjetljivog procesa, torakocenteza se mora izvesti pod vodstvom ultrazvuka. Aspiriranje 1-2 litre tekućine u terapeutske svrhe smanjuje dispneju. Međutim, ne biste trebali u potpunosti ukloniti tekućinu prije CT skeniranja, jer su gornji odjeljci dobiveni u prisutnosti pleuralne tekućine.

Pleuralna tekućina može biti serozna (slamnato-žuto bojenje) ili pomiješana s krvlju (serozno-hemoragična). Dodatak krvi pojavljuje se sa zloćudnim novotvorinama, tuberkulozom, plućnim infarktom, traumom, benignim izljevom azbestoze i post-infarktnim sindromom. Pravi hemotoraks (tekući hematokrit> 50% hematokrit u krvi) obično je uzrokovan traumom.

Mliječna pleuralna tekućina javlja se s kilotoraksom, pseudohilotoraksom ili empiemom pleure. Gnojni miris pleuralne tekućine zbog anaerobne infekcije, miris amonijaka karakterističan je za urinotoraks. Prisutnost čestica hrane ukazuje na puknuće jednjaka.

Transudat ili eksudat? Dijagnoza se pojednostavljuje utvrđivanjem služi li tekućina kao transudat ili eksudat. U svim početnim uzorcima pleuralne tekućine određuje se udio proteina i mjeri se LDH aktivnost..

U kliničkoj praksi pleuralna tekućina sa sadržajem proteina od 35 g / l - eksudat. U graničnim uvjetima, pleuralna tekućina je eksudat ako je ispunjen bilo koji od kriterija svjetlosti:
• omjer sadržaja proteina u pleuralnoj tekućini i serumu> 0,5;
• omjer LDH aktivnosti u pleuralnoj tekućini i krvnom serumu> 0,6;
• Razina LDH u pleuralnoj tekućini koja je veća od 2/3 gornje granice njegove norme u krvnom serumu.

Kriteriji za svjetlost vrlo su osjetljivi na eksudativni izliv. Međutim, pogreške se mogu pojaviti kod određivanja uglavnom kod bolesnika sa zatajenjem srca koji uzimaju diuretike ili u bolesnika s dvije neovisne dijagnoze, poput raka i zatajenja srca..

Leukocitni sastav pleuralne tekućine

Stanični sastav aspirata iz pleuralne šupljine ovisi o prirodi pleuralne lezije i trajanju torakocenteze u odnosu na početak oštećenja.

Akutna upala (na primjer, infektivni proces) dovodi do stvaranja neutrofilne pleuralne tekućine, dok u kroničnom pleuralnom izljevu (na primjer, maligna neoplazma i tuberkuloza) prevladavaju mononuklearne stanice. Limfocitni izliv nalazi se kod kroničnih bolesti s asimptomatskim početkom, poput tuberkuloze (više od 80%) ili maligne neoplazme.

Eozinofilna (> 10% od ukupnog broja leukocita) pleuralna tekućina često nema dijagnostički značaj, njena pojava povezana je s benignim (na primjer, zrakom ili krvlju u pleuralnoj šupljini, reakcijama na lijekove ili Cherge-Stros sindromom) i zloćudnim stanjima.

PH i glukoza pleuralne tekućine

Uz svaku sumnju na infektivni proces, potrebno je izmjeriti pH vrijednost pleuralne tekućine. Svi ne-gnojni uzorci heparinizirani su (u štrcaljki za ispitivanje acidobazne ravnoteže krvi), pH vrijednost mjeri se standardnim analizatorom plina u krvi. Preciznim usisavanjem pleuralne tekućine izbjegava se kontaminacija lokalnim anestetikom (npr. Lidokainom) s kiselom okolinom koja može uzrokovati lažno smanjenje pH.

Normalna pH vrijednost pleuralne tekućine iznosi oko 7,6 (kao rezultat nakupljanja bikarbonata u pleuralnoj šupljini). Vrijednost pH pleuralne tekućine 1) u slučaju izliva povezanih s akutnim pankreatitisom, rupturom jednjaka i zloćudnom novotvorinom (posebno adenokarcinomom). Korištenjem izoenzimske analize može se razlikovati amilaza gušterače i žlijezda slinovnica..

Ako se sumnja na hilotoraks ili pseudohilotoraks, treba odrediti koncentraciju kolesterola i triglicerida u pleuralnoj tekućini. Uz sumnjivu dijagnozu, centrifugiranje zamućene pleuralne tekućine omogućuje dijagnozu pleuralnog empijema. Prozirni supernatant i sediment staničnog detritusa zabilježeni su tijekom pleuralne empieme, dok chilusni izljev ostaje mliječan. Kada je koncentracija hilomikrona i triglicerida> 1,24 mmol / l (110 mg / dl), dijagnoza kilotoraksa se potvrđuje. Mikroskopskim otkrivanjem kristala kolesterola ili koncentracije kolesterola> 5,18 mmol / L (200 mg / dl) postavlja se dijagnoza pseudohilotoraksa.

Povećanje aktivnosti adenozin deaminaze vrlo je osjetljivo na tuberkulozni pleuralni izljev, ali njegova je specifičnost ograničena. Stoga se mjerenje razine aktivnosti enzima ne smatra standardom, s izuzetkom ispitivanja u endemičnim područjima tuberkuloze. Tamo, mala aktivnost adenozin deaminaze u pleuralnoj tekućini isključuje dijagnozu tuberkuloznog izljeva.

Povećanje kreatinina u pleuralnoj tekućini (omjer pleuralnog seruma> 1) ukazuje na urinotoraks. Ovo je stanje jednostrano, javlja se kada urin prolazi kroz retroperitonealni prostor u pleuralnu šupljinu zbog kršenja normalnog izljeva urina.

Određivanje reumatoidnog faktora u pleuralnoj tekućini i antinuklearnim antitijelima nema dijagnostički značaj, za razliku od njihovih indeksa u serumu. Prisutnost stanica lupusa u pleuralnoj tekućini dijagnostički je značajna za pleurizam povezan sa SLE.
Otkrivanje b-transferrina koji se nalazi u cerebrospinalnoj tekućini ukazuje na fistulu između pleure i dura mater.

Primjeri testova pleuralne tekućine

Rezultati analize pleuralne tekućine (gnojni eksudat):

• Općenita studija:
  • Količina - 100 ml;
  • Boja - žućkasto bijela;
  • Transparentnost je zamućena;
  • Specifična gravitacija - 1.026;
  • Protein - 35 g / l;
  • Rivaltov test - pozitivan;
  • Miris - bez mirisa.
• Mikroskopski pregled:
  • BC - nije otkriveno;
  • Posebne napomene - pojedinačne crvene krvne stanice, neutrofilne bijele krvne stanice.

Rezultati analize pleuralne tekućine (serozni eksudat):

• Općenita studija:
  • Količina - 100 ml;
  • Boja - svijetložuta;
  • Transparentnost - prozirna;
  • Specifična gravitacija - 1.020;
  • Protein - 22 g / l;
  • Rivaltov test - pozitivan;
  • Miris - bez mirisa.
• Mikroskopski pregled:
  • BC - nije otkriveno;
  • Posebne napomene - beznačajan broj leukocita, pojedinačnih crvenih krvnih stanica.

Rezultati analize pleuralne tekućine (hemoragični eksudat) s tumorom pleure:

• Općenita studija:
  • Količina - 100 ml;
  • Boja je crvenkasta;
  • Transparentnost - prozirna;
  • Specifična gravitacija - 1.020;
  • Protein - 24 g / l;
  • Rivaltov test - lagano pozitivan;
  • Miris - bez mirisa.
• Mikroskopski pregled:
  • BC - nije otkriveno;
  • Posebne napomene - mnogo crvenih krvnih zrnaca, brojne atipične stanice mezotelija.

Rezultati analize pleuralne tekućine (eksudata) s pleuralnom tuberkulozom:

• Općenita studija:
  • Količina - 100 ml;
  • Boja - svijetložuta;
  • Transparentnost - prozirna;
  • Specifična gravitacija - 1.026;
  • Protein - 28 g / l;
  • Rivaltov test - pozitivan;
  • Miris - bez mirisa.
• Mikroskopski pregled:
  • BK - 5-10 u vidnom polju;
  • Posebne napomene - umjereni broj leukocita (limfociti - 94%), pojedinačne crvene krvne stanice.

Rezultati analize pleuralne tekućine (transudata):

• Općenita studija:
  • Količina - 100 ml;
  • Boja - svijetložuta;
  • Transparentnost - prozirna;
  • Specifična gravitacija - 1.010;
  • Protein - 14 g / l;
  • Rivaltov test je negativan;
  • Miris - bez mirisa.
• Mikroskopski pregled:
  • BC - nije otkriveno;
  • Posebna opažanja - pojedinačne crvene krvne stanice, pojedinačne bijele krvne stanice.

ISTRAŽIVANJE TEKUĆINE PLEURALA. 17.314

U pleuralnoj šupljini zdrave osobe nalazi se mala količina tekućine (oko 2 ml), koja je po sastavu bliska limfi, što olakšava klizanje pleuralnih listova tijekom disanja.

U patogenezi pleuralnih izljeva od velike je važnosti kršenje propusnosti lišća pleure, čija je anatomska struktura različita. Koralna (parietalna) pleura sadrži 2-3 puta više limfnih žila od krvnih žila, one se nalaze površnije. Kod visceralne pleure opažaju se obrnuti odnosi. U nedostatku upale, postoji velika dvostrana (krvna šupljina) propusnost listova pleure za male molekule - vodu, kristaloide i sitno podijeljene proteine. Prave otopine apsorbiraju se u krv i limfne žile cijelom površinom parietalne i visceralne pleure. Fini proteini dolaze iz krvnih žila i napuštaju plevralnu šupljinu kroz limfni trakt. Proteini i koloidi resorbiraju se limfnim žilama parietalne pleure. S upalom dolazi do anatomske i funkcionalne blokade aparata za resorpciju pleure.

Priroda pleuralnog izljeva ovisi o njegovom podrijetlu. Postoje dvije vrste pleuralnog izljeva: transudati i eksudati.

Neupalni izliv koji se sastoji od znojenja krvnog seruma kroz vaskularni zid naziva se transudata ili hydrothorax. Javlja se u bolesnika sa zatajenjem srca u fazi dekompenzacije, s bolestima bubrega, cirozom jetre, probavnom distrofijom, edematoznim sindromom različite etiologije.

Uzrok nakupljanja transudata u pleuralnoj šupljini je porast hidrostatskog tlaka u venama velikog ili malog kruga cirkulacije krvi, smanjenje onkotskog tlaka u plazmi kao rezultat poremećenog metabolizma proteina i gubitka proteina u urinu. Češće bilateralno, može se kombinirati s nakupljanjem transudata u trbušnoj šupljini ili s raširenim edemom potkožnog tkiva.

Hidrotoraks u bolesnika s ascitesom uzrokovan je protokom ascitne tekućine u pleuralnu šupljinu zbog oštećenja dijafragme.

Izliv, koji se temelji na upalnom procesu, naziva se eksudat. Ovisno o karakteristikama upalnog procesa, eksudat može biti:

6. Akumulacija krvi u pleuralnoj šupljini određuje se kao hemotoraks.

7. U slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala ili poteškoća u odljevu limfe iz pleuralne šupljine, u njoj se akumulira hilosični izljev - kilotoraks.

Tehnika pleuralne punkcije. Da bi se dobio izljev nakupljen u pleuralnoj šupljini, provodi se pleuralna punkcija (torakocenteza) u osmom interkostalnom prostoru (uz gornji rub IX rebra) duž linije koja prolazi u sredini između stražnje aksilarne i skapularne linije. Torakocenteza se obično provodi u bolesnikovom sjedećem položaju, ali u teškom stanju, pleuralna šupljina može se probiti u ležećem položaju.

Važan uvjet torakocenteze je temeljita preliminarna lokalna anestezija i strogo pridržavanje pravila asepsije.

U štrcaljki namijenjenoj za sakupljanje pleuralnog izljeva preporučljivo je prethodno prikupiti 3-5 kapi heparina kako bi se spriječila koagulacija fibrinogena sadržana u eksudativnom pleuralnom izljevu. Potreba za tim nastaje iz činjenice da u procesu koagulacije pleuralnog izljeva u ugrušak može biti uključena značajna količina proteina i staničnih elemenata, što značajno smanjuje informativni sadržaj studije.

Kako bi se izbjegao oštar pomak medijastinuma ili razvoj plućnog edema, ne preporučuje se istodobna aspiracija više od 1-1,5 litara tekućine iz pleuralne šupljine. Pleuralni izljev sakuplja se u čistu, suhu staklenu posudu i cijeli volumen rezultirajuće tekućine šalje se u laboratorij na istraživanje..

Tako se pleuralna punkcija koristi za:

1.Dijagnostički (odrediti prirodu pleuralne tekućine kako bi se razjasnila dijagnoza).

2.medicinski (uklanjanje tekućine iz šupljine i unošenje lijekova, ako je potrebno).

Proučavanje pleuralnog izljeva omogućava nam utvrditi njegovu prirodu, dakle - porijeklo.

Laboratorija ocjenjuje:

1. Fizička (organoleptička) svojstva pleuralne tekućine.

2. Kemijska (biokemijska) istraživanja.

3.Mikroskopija (citološki pregled).

4. S upalnom prirodom pleuralnog punktata, bakteriološka studija.

1. Fizička svojstva. Odredite prirodu, boju, prozirnost, specifičnu težinu tekućine:

Transudat - prozirna serozna, gotovo bezbojna ili žućkasta tekućina.

Serozni eksudat izvana se malo razlikuje od transudata, proziran, žućkast.

Purulentni eksudat - sivkasto-bjelkasti ili zelenkasto-žuti.

Putridni eksudat - mutna, sivo-zelena boja s gnojnim mirisom.

Hemoragični eksudat - oblačno ružičaste (smeđe, tamnocrvene boje).

Čileski eksudat je mliječno mutna tekućina s visokim udjelom masti. Dodavanje etera i kaustične sode uzrokuje pročišćavanje tekućine..

Čileski eksudat - sličan tekućoj tekućini. Osim kapljica masti, sadrži stanice s degeneracijom masti. Prilikom dodavanja eter se ne posvjetljuje.

Pseudochilus eksudat je zamućena, mliječno obojena tekućina koja ne sadrži masnoću..

Eksudat kolesterola - gusta opalescentna tekućina sa žućkastim ili čokoladnim nijansama.

Dosljednost:

- tekućina - transudat, serozni eksudat.

- gust - gnojni eksudat.

transparentnost:

Transudat i serozni eksudat su prozirni. Hemoragični, purulentni, chilozni eksudati blatni.

Određivanje relativne gustoće urometrom:

- manje od 1015 (obično 1006-1012) - transudata.

- više od 1015 (uglavnom 1018-1022) - eksudat.

2. Kemijska istraživanja. Uglavnom se sastoji u određivanju količine proteina:

- manje od 30 g / l ili 3% (uglavnom 0,5-2,5%) - transudata.

- više od 30 g / l ili 3% (uglavnom 3-8%) - eksudat.

Protein se određuje metodom uzgoja prema Brandberg-Roberts-Stolnikov.

U bolesnika s kaheksijom i alimentarnom distrofijom eksudati imaju niži sadržaj proteina.

Sastav proteina ovisi o prirodi. Albumin dominira u transudatama, a koeficijent albumin-globulin kreće se od 2-4, u eksudatima 0,5-2.

Odnos proteina u pleuralnoj tekućini i sadržaja proteina u plazmi manji je od 0,5 za transudat i više od 0,5 za eksudat.

Da bi se neposredno tijekom procesa punkcije izravno identificirala upalna priroda pleuralnog izljeva, preporučljivo je koristiti test Rivalta i Lucerinijev test.

Rivalta test omogućuje vam da identificirate serosomucin, čiji je sadržaj karakterističan za eksudat. Ispitivanje se provodi na sljedeći način: u stakleni cilindar koji sadrži 100 ml 5% -tne otopine octene kiseline uvodi se kap ispitivanog pleuralnog izljeva. Pojava zamućenja oblaka na mjestu unesene kapi, koja se spušta na dno cilindra, ukazuje na prisutnost serosomucina u izljevu i, prema tome, njegov upalni karakter. Ako je Rivalta test pozitivan - eksudat, ako je negativan - transudat.

Uzorak Lucerinija: dodajte kap punktata na 2 ml 3% -tne otopine vodikovog peroksida na satu (na crnoj pozadini).

Određuje se sadržaj glukoze u punktatu. Za transudat je karakterističan sadržaj glukoze veći od 3 mmol / l, za eksudat manji od 3 mmol / l.

3. Mikroskopski pregled sedimenta. U svrhu mikroskopskog pregleda pleuralnog sadržaja centrifugira se i od nastalog taloga se pripremaju mrlje. Nativni i obojeni preparati sedimenta pregledavaju se pod mikroskopom, prvo pod malim, a zatim pod velikim povećanjem s lagano spuštenim kondenzatorom i lagano prekrivenom dijafragmom.

Crvena krvna zrnca u transudatama i seroznim eksudatima nalaze se u malom broju i povezana su uglavnom s traumom (primjesa krvi u trenutku punkcije). Hemoragični eksudat sadrži mnogo crvenih krvnih stanica (pokriva vidno polje). To se događa s tumorima, hemoragičnom dijatezom, posttraumatskim pleurizmom..

Bijela krvna zrnca u malim količinama (do 15-20 u vidnom polju) sadrže se u transudatama i u velikim količinama u eksudatima, posebno gnojnim - (bijela krvna zrnca pokrivaju vidno polje).

Ako u eksudatu prevladavaju neutrofili, to potvrđuje akutni upalni ili gnojni proces u pleuralnoj šupljini. Proučavajući morfologiju neutrofila, može se prosuditi ozbiljnost upalne reakcije. Degenerativne promjene neutrofila (toksična zrnatost, vakuolizacija citoplazme, piknoza jezgra) s pojavama propadanja stanica opažaju se u teškim purulentnim upalama.

Prevladavanje izliva limfocita (do 80%) ukazuje na moguće tuberkulozno ili tumorsko porijeklo.

Eozinofili se često nalaze u seroznom eksudatu i smatraju se manifestacijom alergija. Prevladavanje eozinofila (30-80% svih leukocita) javlja se s reumatskim izlivima, tuberkulozom, ozljedama, tumorima, parazitskim bolestima.

Mezotelne stanice imaju veličinu do 25 mikrona. Identificirani su u velikom broju u transudatama, a u eksudatu se nalaze u zloćudnim tumorima, rijetko u tuberkulozi. U starim transudatama stanice mezotelija mogu biti u obliku nakupina s izraženim degenerativnim pomacima (nazvanim prstenastim stanicama).

Tumorske stanice s izraženim polimorfizmom nalaze se uglavnom konglomerati bez jasnih granica..

Detritus ima izgled sitnozrnate sivkaste mase koja se nalazi u gnojnim eksudatima.

Masne kapljice dobro prelažu svjetlost i obojene su Sudanom III. Nalaze se u gnojnim eksudatima sa staničnim propadanjem, u chiloznim i čilijskim eksudatima.

Kristali kolesterola su tanke sjajne ploče s razbijenim uglovima. Identificirani u starim osumkovannim izljevima, često porijekla tuberkuloze.

Sluz se rijetko otkriva i znak je bronhopleuralne fistule..

Druze aktinomicete mogu se otkriti u eksudatu s aktinomikozom.

Plazma stanice mogu se otkriti u seroznom ili gnojnom eksudatu s produljenim upalnim procesima, s ozljedama.

4. Mikrobiološka istraživanja. Okvirna ideja o prirodi mikroflore eksudata daje se ispitivanjem mrlja obojenih Gramom.

Informativnije je sjetva na različitim medijima. Sjetva na šećernu juhu omogućava izoliranje piogenih gram-pozitivnih mikroorganizama, sjetva na žučni brod - gram negativne enterobakterije i sjetvu pod slojem biljnog ulja - anaerobne mikroflore.

Da bi se otkrila mikobakterijska tuberkuloza, provodi se bakterioskopija razmaza sedimenta pleuralnog izljeva obojenih od Tsil-Nelsen. Uz to, primjenjuju metodu obogaćivanja eksudata flotacijom, kao i histološki pregled pleuralne biopsije i biološki test s infekcijom zamorca. Budući da je u ogromnoj većini slučajeva uzrok nakupljanja sero-fibrinoznog eksudata u pleuralnoj šupljini plućna tuberkuloza, ciljano traženje mikobakterijske tuberkuloze važno je ne samo u izljevu, već i u ispljuvaku.

Za sijanje eksudata na mikrofloru i utvrđivanje osjetljivosti izoliranog patogena na antibiotike, dio se izliva sakuplja u sterilnu epruvetu i šalje u bakteriološki laboratorij.

PRIMJERI TUMAČENJA ANALIZE Čistoće:

ISTRAŽIVANJE TEKUĆINE PLEURALA.

Analiza sputuma.

Preporučeno čitanje

1. Shelagurov A. A. Metode istraživanja u klinici unutarnjih bolesti. - M., 1975.

2. Vasilenko V. X., Grebenev A. L. Propaedeutika unutarnjih bolesti. - M., 1989.

3. Kozlovskaya L. V., Nikolaev A. Yu. Udžbenik o metodama kliničkih laboratorijskih istraživanja. - M., 1984.

4. Bogolyubov V. M (ur.) Nastavno sredstvo funkcionalnih metoda istraživanja u klinici unutarnjih bolesti. - M., 1976.

Laboratorijske metode za proučavanje bolesnika s respiratornim bolestima, uključujući skup potrebnih dijagnostičkih testova, omogućuju pravovremeno prepoznavanje plućnih bolesti, praćenje tijeka bolesti i stvaranje ideje o ishodu bolesti (prognoza).

Proučiti glavne laboratorijske metode za dijagnozu respiratornih bolesti (ispitivanje pleuralne tekućine, ispitivanje sputuma); saznajte iz rezultata ovih studija kako biste prepoznali patološke procese u bronho-plućnom sustavu.

Biti u mogućnosti proizvesti makroskopske i mikroskopske studije pleuralne tekućine; moći razlikovati transudate od eksudata, dijagnosticirati različite vrste eksudata; biti sposoban proizvesti makroskopski i mikroskopski pregled ispljuvka; biti u stanju prepoznati razne respiratorne bolesti prema rezultatima ispitivanja.

Neophodna prethodna teorijska priprema:

1. Poznavanje strukture dišnog sustava (Zavod za normalnu anatomiju, Odjel za histologiju).

2. Poznavanje zaštitne i pročišćavajuće funkcije bronhijalnog stabla (Zavod za normalnu anatomiju, Zavod za normalnu fiziologiju, Odjel za histologiju).

3. Poznavanje tipičnih patoloških procesa (poremećaji cirkulacije, upale, alergije itd.) (Odjel za patološku fiziologiju).

4. Pojam transudata i eksudata (Zavod za patološku fiziologiju).

1. Koja je metoda dobivanja pleuralne tekućine.

2. Što je transudat i njegovi uzroci?

3. Što je eksudat i uzroci njegovog nastanka?

4. Razlika između transudata i eksudata.

5. Dijagnostička vrijednost mikroskopskog pregleda pleuralne tekućine.

6. Navedi vrste eksudata.

7. Koji su uzroci hemoragičnog eksudata. Navedi njegove značajke.

8. Što je ljupki eksudat? Kad se promatra?

9. Što je chyl-eksudat? Navedite njegove razlike od chylous eksudata.

10. Koja su posebna svojstva seroznih i gnojnih eksudata.

11. Što je sputum? Kako se skuplja ispljuvak za laboratorijska i mikrobiološka istraživanja?

12. Vrijednost makroskopskog pregleda sputuma.

13. Dijagnostička vrijednost količine ispljuvka.

14. Koje se boje ispljuvka može primijetiti?

15. Koji je razlog za pojavu "zahrđalog" ispljuvka? Kad se promatra?

16. Dijagnostička vrijednost prirode ispljuvka.

17. Važnost mikroskopije sputuma.

18. Što su Kuršmanove spirale? Kad se pojave?

19. Dijagnostička vrijednost elastičnih vlakana u ispljuvaku.

20. Kako svjedoči pojava kristala Charcot-Leiden?

21. Što su Dietrich plute? Kada se pojave u sputumu?

22. Koja je razlika između Dietrichove plute i "tijela u obliku riže"?

23. Važnost bakteriološkog pregleda sputuma.

Okvirna osnova djelovanja

Pleuralna punkcija

Pleuralna punkcija izvodi se radi uklanjanja tekućine iz pleuralne šupljine, radi određivanja prirode izljevne tekućine kako bi se razjasnila dijagnoza i unijeli ljekovite tvari u pleuralnu šupljinu.

Pleuralna punkcija izvedena je u interkostalnom prostoru VII-VIII duž gornjeg ruba rebra između stražnje aksilarne i skapularne linije (na mjestu najveće tupine). Prije punkcije, manipulacijsko polje se obrađuje jodom i alkoholom, a zatim lokalnom anestezijom. Probijanje se izrađuje posebnom iglom s gumenom cijevi pričvršćenom na njega stezaljkom (kako bi se spriječilo da zrak ulazi u pleuralnu šupljinu). Špricom pričvršćenom na gumenu cijev, nakon uklanjanja stezaljke izvlači se pleuralna tekućina.

Pri uklanjanju značajne količine tekućine koristi se Poten aparat. U početku se ne uklanja više od 800-1200 ml tekućine, jer ekstrakcija velikih količina dovodi do brzog premještanja medijastinalnih organa u velikom smjeru i može biti praćena kolapsom.

Po prirodi, otpadni otpad dijeli se na transudat (neupalna tekućina) i eksudat (upalna tekućina). Transudat nastaje u bolestima srca (zatajenje cirkulacije u velikom krugu, adhezivni perikarditis); jetra (ciroza, tromboza portalnih vena); bubrezi (nefrotski sindrom različite etiologije); kršenje razmjene elektrolita, nekih hormona (aldosterona) i u drugim uvjetima. Eksudat serozne i serozno-fibrinozne prirode promatran je eksudativnom pleurijom tuberkulozne ili reumatske etiologije, serozno-purulentne ili purulentne prirode s bakterijskim pleurizmom; putrefactive - zbog vezanosti gnojne flore; hemoragični eksudat - sa malignim novotvorinama i traumatskim lezijama pleure, plućnim infarktom, tuberkulozom; chylous - s poteškoćama u limfnoj drenaži kroz torakalni kanal zbog kompresije tumora, povećanih limfnih čvorova; chyle-like - zbog serozne upale i obilnog staničnog propadanja s masnom degeneracijom.

Laboratorijsko istraživanje pleuralne tekućine

Provesti makroskopski pregled pleuralne tekućine (odrediti prirodu, boju, prozirnost, miris, relativnu gustoću).

Priroda pleuralne tekućine određuje se na temelju konzistencije, boje, prozirnosti, ispitivanja relativne gustoće, kao i kemijskih ispitivanja sadržaja proteina i staničnog sastava.

· Boja: transudat je obično blijedo žut; serozni eksudat - blijedo ili zlatno žuto; purulentno - sivkasto-žuto ili žuto-zeleno; hemoragična - ružičasta, tamnocrvena ili smeđa; putrefactive - smeđa; hilotni i čilijski eksudati nalikuju razrijeđenom mlijeku.

· Transparentnost: transudat i serozni eksudat uvijek su prozirni ili blago opalescentni. Ostatak eksudata je zamućen, zamagljivanje nastaje zbog obilja leukocita (gnojni i serozno-purulentni eksudati), crvenih krvnih zrnaca (hemoragični eksudat), kapljica masti (čilijski eksudat), staničnog detritusa (čilijski eksudat).

· Miris je obično izostao. Neugodan, fetalni miris ima samo gnojni eksudat, nastao je razgradnjom proteina pod utjecajem enzima anaerobne flore.

· Relativna gustoća određena je urometrom, hidrometrom, kalibriranim u području od 1.000 do 1.050. 50 ml tekućine izlije se u uski cilindar. Urometar se polako uranja u tekućinu, pokušavajući ne natopiti dio preostali iznad tekućine. Indikacije se uzimaju na gornjem menisku, ako je tekućina mutna, i na donjem menisku, ako je tekućina bistra.

U transudatama, relativna gustoća se kreće od 1.005 do 1.015; eksudati imaju relativnu gustoću iznad 1,015.

· Kemijska ispitivanja pleuralne tekućine svode se na određivanje proteina. U transudatu sadrži 5-30 g / l proteina, u eksudatima - više od 30 g / l. Kako bi se razlikovali transudati od eksudata, predložen je Rivalta test: 100-200 ml destilirane vode u cilindru zakiseljeno je s 2-3 kapi ledene octene kiseline i kapljica je dodana kap po kap. Kapi koja kaplje formira oblak u obliku bijelog oblaka koji pada na dno posude ako je ispitna tekućina eksudat (uslijed koagulacije serosomucina pod utjecajem octene kiseline). Zamućenost ne nastaje ili može biti beznačajna i brzo se otapa ako je ispitna tekućina transudata. Velika količina fibrinogena (0,5-1,0 g / l) u eksudatu određuje njegovu sposobnost spontane koagulacije.

Izvršite mikroskopski pregled pleuralne tekućine. Mikroskopsko ispitivanje provodi se nakon preliminarnog centrifugiranja, dok se pripravci ispituju u vlastitom obliku (neobojeni) pod pokrivačem i pripravci obojeni prema Romanovsky-Giemsa. Među staničnim elementima postoje krvni elementi (eritrociti, bijele krvne stanice raznih vrsta) i stanice tkiva (makrofagi, mezotelne stanice itd.). crvene krvne staniceprisutni su u pleuralnoj tekućini u maloj količini (do 15 u vidnom polju). Ulaze u tekućinu zbog proboja. U hemoragičnom eksudatu ima puno crvenih krvnih zrnaca, oni obično pokrivaju cijelo vidno polje. bijele krvne stanice u maloj količini (do 15-20 u vidnom polju) su uvijek sadržani u transudatama. U eksudatima, osobito gnojnim, nalaze se u velikim količinama dok su sve vrste leukocita sadržane u krvi određene. neutrofili nalaze se u bilo kojim eksudatima, uz povoljan tijek upalnog procesa, njihov se broj postupno smanjuje, s nepovoljnim (razvoj gnojne upale) - naglo se povećava. U purulentnim eksudatima one su pretežne stanice, a nalaze se njihovi različiti oblici (nepromijenjeni i degenerirani). Povoljnim tijekom smanjuje se broj degenerativnih oblika, povećava se broj aktivnih neutrofila. limfociti prisutni su u transudatima u maloj količini (do 10-15 u vidnom polju) i u svakom eksudatu. U seroznim eksudatima u visini bolesti prevladavaju citološka slika i čine do 80-90% svih bijelih krvnih stanica. Veliki broj limfocita nalazi se i u chylous eksudatima.. eozinofila mogu se naći u seroznim, hemoragičnim eksudatima različite etiologije (reumatski, tuberkulozni, post-traumatični u fazi resorpcije itd.). S eozinofilnom pleurijom, broj eozinofila iznosi i do 30-80% svih staničnih elemenata. makrofagi nalazi se u gnojnim, hemoragičnim eksudatima. mesothelium (integument epitel) nalazi se u davnih transudata kod bolesti bubrega i srca i može prevladati nad drugim elementima, osim toga, male količine stanica mezotelija mogu se naći u početnom stadiju i tijekom resorpcije eksudata, a u značajnim količinama one se ponekad javljaju u tumorima, posebno karcinomatoza seroznih membrana. Plazma stanice može se odrediti u značajnoj količini tijekom dugotrajnih upalnih procesa u seroznom ili gnojnom eksudatu, kao i tijekom resorpcije ranog hemoragičnog eksudata. Poly Blasts - stanice tkiva različitih veličina nalaze se u gnojnim eksudatima. Stanice raka pronađena u karcinomatozi pleure zbog primarnih (s mezoteliomima) ili sekundarnih (prolivanje iz susjednih i metastaza iz udaljenih organa, limfogranulomatoza). Citološka dijagnoza raka temelji se na otkrivanju konglomerata atipičnih (malignih) stanica. Masne ćelije pojavljuju se u čilijskim eksudatima. Masne kapi nalaze se u velikom broju u chiloznim eksudatima, opažaju ih i kod kronične upale seroznih membrana koje prate obilno stanično propadanje s degeneracijom masti (čilijski eksudat). Kristali masnih kiselina, hematoidin nalaze se u gnojnim i gnojnim eksudatima. Kristali kolesterola pojavljuju se s kolesterolnim eksudatima, koji se primjećuju prilično rijetko s kroničnim, dobro informiranim eksudatima pleuralne šupljine, češće tuberkuloznom etiologijom. Ponekad u maloj količini koja se nalazi u gnojnim eksudatima.

Bakteriološki pregled pleuralne tekućine.Transudati su obično sterilni, međutim, ponovljenim punkcijama mogu se zaraziti. Eksudati su ponekad sterilni (reumatski pleuris, rak pluća, limfosarkom). U purulentnim eksudatima otkriva se razna mikroflora (pneumokoki, streptokoki, stafilokoki, enterokoki, Klebsiella, Escherichia coli, itd.) Tijekom bakterioskopije brisa obojenog Gramom ili kulture na mediju kulture. Za ciljano liječenje određuje se osjetljivost mikroorganizama na antibiotike. U gnojnim eksudatima nalazi se anaerobna flora. U seroznim, hemoragičnim eksudatima tuberkulozne etiologije mogu se naći Koch-bacili (mycobacterium tuberculosis). Zbog toga se eksudat podvrgava produljenoj centrifugiranju ili flotacijskom tretmanu..

Ispitivanje sputuma

Sputum - patološka tajna, izlučuje se kašljem ili iskašljavanjem iz pluća i respiratornog trakta (bronhija, sapnika, grkljana). U zdrave osobe ispljuvak se ne ističe: zdrava osoba, obično formirana u malim količinama (od 10 ml ili više dnevno), potajno guta neprimjetno. Pojava sputuma promatra se s upalom sluznice dišnih putova ili plućnog tkiva. Sputum se također ističe među ljudima koji rade u prašnjavoj atmosferi (rudari ugljena, rudari, pjeskarenja itd.) Čiji je rad povezan s napetošću glasovnog aparata i dišnih putova (pjevači, predavači, učitelji, puhači stakla, glazbenici koji sviraju puhačke glazbene instrumente). Sputum izlučuje pušače, osobito ujutro, zbog nikotinske iritacije dišnih putova..

Za kliničko laboratorijsko istraživanje uzima se jutarnja doza ispljuvka prije jela nakon temeljitog ispiranja usta i grla. Sputum se skuplja u čistoj, suhoj staklenoj posudi ili Petrijevoj posudi. Laboratorijsko ispitivanje sputuma uključuje makroskopsko (količina, priroda, konzistencija i miris, prisutnost nečistoća), mikroskopsko ispitivanje, bakteriološko, a također i kultura sputuma na mediju kulture radi utvrđivanja patogena i utvrđivanja njegove osjetljivosti na antibiotike.

Analiza pleuralne tekućine

Pokušajte odrediti koja je vrsta tekućine (eksudata, transudata) sadržaj pleuralne šupljine kod svakog od ovih bolesnika? O kojoj bolesti možete razmišljati, s obzirom na stanični sastav eksudata?

Standardi odgovora na situacijske zadatke

Opisani napadi astme odnose se na vrlo česta stanja u klinici - bronhijalnu (pacijent A) i srčanu (pacijent B) astmu.

Uz bronhijalnu astmu, ispljuvak se izlučuje malo, a sa srcem - puno. Uz srčanu astmu, sputum nastaje zbog znojenja kroz vaskularnu stijenku plazme s jednostrukim elementima (crvenih krvnih zrnaca), stoga je serozne naravi, tekuća, pjenasta i ružičasta. Kod bronhijalne astme sputum je gusta, viskozna sluz koja sadrži ćelije cilijanog cilindričnog (bronhijalnog) epitela i patognomonske znakove za bronhijalnu astmu. Konkretno, eozinofili, Charcot-Leiden kristali, nastali iz raspadajućih eozinofila i Kurshmanove spirale, koji su sluzave tvorbe koje sadrže eozinofile, a ponekad i Charcot-Leiden kristale.

Oba pacijenta imaju propadanje plućnog tkiva, što dokazuje prisutnost gnojnog, dvoslojnog ispljuvka, elastičnih vlakana. Osnova ovog propadanja je upalni proces, čija etiologija nema iste. U bolesnika B upalu uzrokuju streptokoki, a kod bolesnika G Koch tuberkulosis bacillus. Na temelju ove studije, u prvom slučaju možemo govoriti o kroničnom apscesu pluća koji se dogodio nakon upale pluća, a u drugom - o tuberkuloznom procesu u plućima, kompliciranom formiranjem šupljine.

Oba pacijenta nakon akutne respiratorne bolesti (ARI) razvila su komplikaciju bronhopulmonalnog aparata. Sputum nastaje upalnim procesom, o čemu svjedoči otkrivanje leukocita, sluzi, mikroorganizama. Međutim, postoji razlika: kod pacijenta A je u sputumu u skupinama otkriven cilindrični cilijarni epitelij, što ukazuje na lokalizaciju procesa u dušniku i bronhijima, u bolesnika B - alveolarni epitel, koji se javlja kod upale plućnog tkiva.

U bolesnika A, ispljuvak je upalne prirode. To je naznačeno mukopurulentnim karakterom, velikim brojem bijelih krvnih stanica. Prisutnost alveolarnog epitela ukazuje na lokalizaciju procesa u plućima, a otkrivanje pneumokoka - na etiološki faktor upale. Pacijent B izlučuje ispljuvak u obliku maline, što je patognomonski znak raka pluća. To ukazuje i otkrivanjem atipičnih stanica. Poznato je da se atipične stanice pojavljuju u zloćudnim novotvorinama. Vrlo se razlikuju od stanica respiratornog trakta, imaju različite veličine, degenerirane su masnoće ili vakuole. U oba slučaja imamo sindrom infiltracije plućnog tkiva, ali kod prvog pacijenta povezan je s upalom pluća, a u drugom s razvojem tumorskog tkiva.

U bolesnika A pleuralna tekućina je transudat, jer sadrži malu količinu proteina (manje od 3%), ima nisku specifičnu težinu (manja od 1015). U tekućini ne postoji upalni protein - serosomucin (Rivaltova negativna reakcija), izolirani pojedinačni stanični elementi.

Transudat se javlja kod kroničnog zatajenja srca i zbog toga se ovaj pacijent mora pregledati kako bi se razjasnila priroda oštećenja srca.

Pacijent B primio je eksudat (specifična težina veća od 1020, protein veći od 3%, pozitivna Rivaltova reakcija). Mikroskopskim pregledom otkriveno je mnogo limfocita. Među etiološkim čimbenicima eksudativne pleurisije tuberkuloza je na prvom mjestu. Stoga ovog pacijenta treba pregledati i liječiti TB specijalista..

Pacijent B je također primio eksudat. Međutim, ima neke značajke: krvave boje, sadrži veliki broj crvenih krvnih stanica i atipičnih stanica. U ovom slučaju treba pretpostaviti - maligno oštećenje pleure (metastatsko sjeme ili rak pluća).

Citološki pregled pleuralne tekućine

Citološka analiza pleuralne tekućine jedno je od najinformativnijih laboratorijskih studija u dijagnozi pleuralnog izljeva jer omogućuje da više od 50% slučajeva točno dijagnosticira maligni proces koji uključuje pleuru.Maligne stanice imaju niz karakterističnih karakteristika koje ih razlikuju od ostalih stanica pleuralne tekućine [20]. Maligne stanice nesumnjivo imaju zajedničku sličnost i razlikuju se od bilo kojih nemalignih stanica pleuralne tekućine. Unatoč zajedničkim značajkama, postoje očite razlike u veličini i obliku malignih stanica, tako da promjer jedne maligne stanice može biti mnogostruko veći od promjera druge

Često su maligne stanice velike. Jezgro maligne stanice u promjeru može biti više od 50 mikrona, za razliku od jezgara mezotelnih stanica, koje rijetko prelaze 20 mikrona u promjeru. Za usporedbu: promjer malih limfocita je oko 10 mikrona, promjer jezgara malignih stanica je također velik i često prelazi 5 mikrona, dok promjer nukleola nemalignih stanica pleuralne tekućine nije veći od 3 mikrona. Nuklearni citoplazmatski indeks malignih stanica je visok. Ponekad se opaža agregacija malignih stanica; velike akumulacije stanica karakteristične su za adenokarcinom. Iako se ponekad može promatrati agregacija više od 20 mezotelnih stanica, s adenokarcinomom stanice imaju bizaran oblik, veće su veličine i sadrže vakuole. Te razlike omogućuju razlikovanje ove dvije vrste stanica. Uz benigni proces, mali broj mitotičkih figura često se nalazi u pleuralnom izljevu, pa prisutnost takvih figura ne može poslužiti kao pokazatelj zloćudnog oštećenja. I maligne stanice i makrofagi mogu imati vakuole..

Točnost citološke dijagnoze malignih pleuralnih izliva kreće se između 40% [35] i 37% 136] Sudeći prema izvješćima, točnost dijagnoze ovisi o različitim čimbenicima. Prvo, kod mnogih bolesnika s potvrđenom malignom neoplazmom pleuralni izljev nije povezan s malignom lezijom pleure, već je posljedica druge patologije, poput kongestivnog zatajenja srca, plućne embolije, upale pluća, limfne blokade ili hipoproteinemije. U takvih bolesnika ne može se očekivati ​​pozitivan odgovor tijekom citološke analize pleuralne tekućine na zloćudnost. Na primjer, kod karcinoma pločastih stanica pozitivan je odgovor citološke analize pleuralne tekućine nekarakterističan [14, 20, 37], jer se pleuralni izljev obično formira kao posljedica blokade bronha ili blokade limfnog odljeva. Drugo, učestalost pozitivnog rezultata citološke analize ovisi o vrsti tumora. Na primjer, u bolesnika s limfomom, rezultati citološke analize bili su pozitivni u 75% slučajeva difuzne histiocitne limfome i samo u 25% slučajeva limfogranulomatoze [38]. Kod adenokarcinoma analiza će biti pozitivna u više slučajeva nego kod sarkoma [37]. Treće, točnost analize ovisi o metodologiji. Postotak pozitivnih odgovora veći je ako se analiza brisa i otisaka vrši istovremeno, nego ako se koristi samo jedna od ovih metoda [39]. Četvrta, što je veći broj uzoraka poslanih na citološko ispitivanje, veći je postotak pozitivnih odgovora [14, 38]. Naše iskustvo pokazuje da je u bolesnika s potvrđenom malignom neoplazmom koja uključuje pleuru početna analiza pozitivna u otprilike 60% slučajeva, a ako se uzmu 3 odvojena uzorka, tada će analiza biti pozitivna u 80% slučajeva [14]. U trećem uzorku obično se nalaze svježe stanice koje omogućuju točnu dijagnozu. Peto, broj pozitivnih odgovora nesumnjivo ovisi o iskustvu citologa.

Dakle, ako pacijent sa zloćudnom pleuralnom bolešću analizira 3 odvojena uzorka pleuralne tekućine, iskusni citolog će dati pozitivan odgovor u 80% slučajeva. Kako bi se izbjegla koagulacija pleuralne tekućine u uzorku, tijekom dijagnostičke torakocenteze, u špricu se sakuplja 0,5 ml heparina (vidjeti poglavlje 23). Kod aspiriranja velike količine pleuralne tekućine tijekom dijagnostičke toracenteze, treba joj dodati dodatnu količinu heparina. Analiza odvojenih stanica karcinoma obično vam omogućuje precizno klasificiranje tumora, uspostavljanje njegovog histološkog tipa, na primjer, adenokarcinoma. Međutim, samo u rijetkim slučajevima može se pouzdano naznačiti lokalizacija neoplazme [37], iako jedno od djela sadrži podatke koji ukazuju na to da je "takva dijagnoza moguća [40].

Elektronska mikroskopija. U brojnim radovima prijavljena je uporaba prijenosa ^ 41-43] i skenirajuće elektronske mikroskopije [44] u dijagnostici zloćudnog pleuralnog izljeva. Iako je u svim tim radovima napravljena vrlo visoka ocjena elektronske mikroskopije, samo u jednom slučaju, kada dijagnoza nije postavljena konvencionalnom citološkom analizom, bilo ju je moguće utvrditi elektronskom mikroskopijom. Potrebna su dodatna istraživanja kako bi se utvrdilo mjesto elektronske mikroskopije u dijagnozi malignih pleuralnih izliva..

Hromosomska analiza. Kod zloćudnih pleuralnih izljeva nesumnjivo se opažaju abnormalnosti i u broju i u strukturi kromosoma [45, 46]. U malignim stanicama povećan je broj kromosoma i markernih kromosoma s anomalijama u strukturi (translokacija, brisanje, inverzija, izohromosomalnost itd.) [45]. Dva rada sadrže dokaze da se citološka i kromosomska analiza međusobno nadopunjuju u dijagnozi malignog pleuralnog izljeva. U usporedbi s konvencionalnom citologijom, kromosomska analiza je poželjnija za dijagnozu leukemije [45], limfoma [45] i mezotelioma [46].

Nažalost, analiza kromosoma zahtijeva mnogo vremena, osim toga, skupa je (približno 150 USD) i ne provode je svi laboratoriji. Nesumnjivo nema potrebe za kromosomskom analizom ako je uobičajeni citološki pregled pleuralne tekućine bio pozitivan. Hromosomska analiza indicirana je u slučajevima kada je rezultat citološkog pregleda negativan, ali postoji sumnja na zloćudnu neoplazmu. Ovu analizu treba obaviti za sve bolesnike s sumnjom na pleuralni izljev izazvan kontaktom azbestom (vidjeti poglavlje 18), s negativnim rezultatom citološkog pregleda, budući da postoji vjerojatnost nastanka mezotelioma kod takvih bolesnika. Hromosomska analiza također je indicirana za bolesnike s sumnjom na leukemiju ili limfom s negativnim rezultatom citološkog pregleda..

Definicija proteina

Kod eksudativnog pleuralnog izljeva, sadržaj proteina u pleuralnoj tekućini obično je veći nego kod eksudativnog, što je u osnovi razdvajanja pleuralnog izliva na transudate i eksudate (vidi raspravu o ovom pitanju na početku ovog poglavlja). Međutim, pokazatelj razine proteina ne može se upotrijebiti za određivanje vrste eksudativnog pleuralnog izljeva, jer je u većini slučajeva sadržaj proteina u eksudatu povećan (Sl. 17). Ponekad se u odnosu na razinu LDH pleuralna tekućina može klasificirati kao eksudat, a s obzirom na sadržaj proteina ne zadovoljava kriterije eksudativnog pleuralnog izljeva. Takvi eksudativni izljevi gotovo uvijek se ispostave para-pneumonijskim ili zloćudnim [10]

Sl. 17. Sadržaj proteina u pleuralnoj tekućini kod kongestivnog zatajenja srca (CHF), drugih vrsta transudata (DR TRANS), malignih pleuralnih izliva (ZLOKDCH), izliva koji prate tuberkulozu (TB), upale pluća (PNEUM), s drugim vrstama eksudata (DR EX ) Svaka točka odgovara jednom pleuralnom izljevu. Imajte na umu da je udio proteina za sve vrste eksudativnih izliva približno isti (From [10]).

Istodobna elektroforeza seruma u krvi i pleuralne tekućine pokazuje da je sastav pleuralne tekućine uglavnom odraz sastava krvnog seruma, s jedinom razlikom što je relativni sadržaj albumina u pleuralnoj tekućini veći nego u krvnom serumu [47, 48]. Omjer razine IgG, IgA i IgM u pleuralnoj tekućini i njihove razine u krvnom serumu uvijek je manji od jedinstva i nema dijagnostičku vrijednost [49, 50]. Koncentracija ovih globulina obrnuto je proporcionalna njihovoj molekulskoj masi [49]. Od imunoglobulina dijagnostička je vrijednost samo određivanje IgE. Yokogawa i sur. [51] izmjerili su razinu IgE u serumu i pleuralnoj tekućini u 5 bolesnika s paragonimijazom. U svih 5 slučajeva razina IgE u pleuralnoj tekućini premašila je 4000 IU i bila je viša od njegove razine u krvnom serumu. Koliko znam, sustavna procjena dijagnostičke vrijednosti određivanja IgE u pleuralnoj tekućini nije provedena.

Fibrinogen i njegovi produkti razgradnje. Sadržaj fibrinogena u pleuralnoj tekućini niži je nego u plazmi [47, 52, 53]. Glauser i sur. [52] nisu uspjeli otkriti fibrinogen u 15 od 23 pleuralne izljeve, uključujući 4 osumkovannye, Widstrom i sur. [53] nisu otkrili fibrinogen u 18 od 20 izljeva. Ovi podaci pokazuju da određivanje sadržaja fibrinogena nema dijagnostičku vrijednost i nije potrebno. Iako je u prethodno objavljenom radu [54] sugerirano da povećani sadržaj produkata raspada fibrinogena u pleuralnoj tekućini ukazuje na zloćudni pleuralni izljev, naknadne studije pokazale su da se sadržaj produkta raspada fibrinogena povećava u svim eksudatima [53, 55], dakle određivanje sadržaja proizvodi raspada fibrinogena nemaju dijagnostičku vrijednost.

Orozomucoid. Orozomucoid - glikoprotein koji obično stvara jetra glavni je sastojak mukoidne frakcije ljudskog seruma. U životinja s neoplastičnom bolešću, orosomucoid se može stvoriti tumorom [56]. U jednom od radova [56] daju se dokazi da je sadržaj orosomukoida u pleuralnim izlivima nastao kao rezultat raka pluća, metastaza karcinoma dojke ili limfoma bio veći nego u slučajevima eksudata formiranih protiv benignog procesa [56], Štoviše, u mnogih bolesnika sa zloćudnom bolešću sadržaj orosomucoida u pleuralnoj tekućini bio je viši od njegovog sadržaja u krvnom serumu. Dok ove rezultate ne potvrde drugi istraživači i uspoređuju s rezultatima standardnih metoda dijagnoze pleuralnih malignih oboljenja, ovaj se laboratorijski test ne smije primjenjivati ​​u svakodnevnoj praksi. pleuralni izljev.. Takvi eksudativni izljevi gotovo uvijek se ispostave para-pneumonijskim ili zloćudnim [10] pleuralnim izljevima gotovo uvijek se ispostavi da su para pneumoni ili zloćudni [10]

Karcinoembrionski antigen (CEA). U brojnim radovima [57, 59] zaključeno je da se određivanjem razine karcinoembrionskog antigena u pleuralnoj tekućini može upotrijebiti u dijagnostici zloćudnog pleuralnog izljeva. Rittgers i sur. [57] izvijestili su da je od 70 malignih pleuralnih izljeva u 34% slučajeva razina CEA bila viša od 12 ng / ml, dok je od 101 pleuralnog izljeva koji je posljedica benignog procesa, ova razina CEA primijećena samo u 1% slučajeva. Prema Vladutiu i sur. [58] Od 37 zloćudnih pleuralnih izliva, razina CEA bila je viša od 10 ng / ml u 39% slučajeva, a od 21 nemalignih pleuralnih izljeva u samo jednom slučaju, sadržaj CEA premašio je ovu razinu. Međutim, McKeppa i sur. [59] otkrili su da je porast CEA zabilježen samo s adenokarcinomom, a kod jednog bolesnika s pleurijskom tuberkuloznom etiologijom razina CEA u pleuralnoj tekućini bila je 53 ng / ml. Još neočekivanije bilo je izvješće Stanforda i sur. [60], koji su otkrili da je u 4 od 9 dobroćudnih pleuralnih izljeva, razina CEA premašila 15 ng / ml, uključujući 245 ng / ml u jednom slučaju. U vezi s gornjim podacima, određivanje razine CEA u pleuralnoj tekućini vjerojatno ne može imati dijagnostičku vrijednost. Većina bolesnika s visokim CEA ima citološki potvrđeni adenokarcinom. Ako je rezultat citološke analize negativan, a sadržaj CEA-e visok, tada je nemoguće sa sigurnošću reći da ovaj pacijent ima maligni proces, ako uzmemo u obzir slučaj koji su opisali Stanford i sur. [60].

Hijaluronska kiselina. Pleuralnu tekućinu u bolesnika s mezoteliomom ponekad karakterizira povećana viskoznost, što je rezultat povećanja sadržaja hijaluronske kiseline. Rasmussen i Faber [19] u skupini od 202 bolesnika s eksudativnim pleuralnim izljevom (uključujući 19 bolesnika sa malignim mezoteliomom) proučavali su dijagnostičku prikladnost određivanja sadržaja hijaluronske kiseline. Utvrđeno je da je u 7 od 19 slučajeva (37%) malignog mezotelioma sadržaj hijaluronske kiseline u pleuralnoj tekućini premašio 1 mg / ml, dok ni u jednom drugom slučaju nije bio veći od 0,8 mg / ml. Dakle, određivanje sadržaja hijaluronske kiseline u pleuralnoj tekućini specifičan je, iako nije osjetljiv test za dijagnozu mezotelioma. Rasmussen i Faber [19] također su primijetili da pleuralna tekućina s visokim sadržajem hijaluronske kiseline ima povećanu viskoznost. Kako određivanje hijaluronske kiseline nije široko dostupna analiza, a također i zbog činjenice da se pleuralna tekućina s visokim sadržajem hijaluronske kiseline može lako razlikovati po povećanoj viskoznosti, ne određujemo hijaluronsku kiselinu u bolesnika s sumnjama na zloćudni komar.

Ostali proteini. Veliki broj studija posvećen je proučavanju dijagnostičkog značenja određivanja sadržaja drugih proteina, uključujući mukoproteine ​​[48], glukozaminoglikane (mukopolisaharide) [61], beta-2-mikroglobuline [58] i alfa-fetoprotein [58]. Dobiveni podaci pokazuju da određivanje sadržaja tih proteina nije prikladno za diferencijalnu dijagnozu eksudativnih pleuralnih izljeva.

Test glukoze

Vrijednost glukoze može se koristiti u diferencijalnoj dijagnozi eksudativnih pleuralnih izljeva, jer nizak sadržaj glukoze (60 mg // 100 ml) ukazuje na to da pacijent ima jednu od sljedeće 4 bolesti: tuberkuloza, maligna neoplazma, reumatizam ili upala pluća. Sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini za sve transudate i većinu eksudata odgovara onome u krvnom serumu. Moje iskustvo pokazuje da glukozu u pleuralnoj tekućini nije potrebno određivati ​​kod pacijenata na prazan želudac i nema potrebe uzimati u obzir njegov sadržaj u krvnom serumu.

Sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini je također smanjen kod nekih bolesnika s pleurijom tuberkulozne etiologije. Doista, u brojnim ranim izvještajima [62, 63] pokazalo se da je nizak sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini primijećen samo u slučajevima tuberkuloznog pleuralnog izljeva. Međutim, podaci dobiveni u kasnijim istraživanjima [15, 64–66] pokazuju da je nizak sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini opažen i kod malignih i reumatskih procesa, kao i kod upale pluća. Sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini s tuberkulozom praktički je isti kao kod zloćudne neoplazme [15]. U većine bolesnika s pleurijom tuberkulozne etiologije, sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini prelazi 80 mg / 100 mg [15]. Stoga je nizak udio glukoze u pleuralnoj tekućini kompatibilan s dijagnozom pleurijeze tuberkulozne etiologije, ali ne nužno i za ovu dijagnozu..

U oko 15% bolesnika sa malignim pleuralnim izljevom glukoza u pleuralnoj tekućini je niža od 60 mg / 100 ml [15, 64, 67, 68] i može biti niža od 10 mg / 100 ml. Za većinu malignih pleuralnih izljeva s malim udjelom glukoze karakteristična je jedna od sljedeće dvije karakteristike: ogroman broj malignih stanica u pleuralnoj tekućini [67] ili punjenje cijele pleuralne šupljine šupljinom tekućinom [67]. Sahn [68] istaknuo je dvije značajke zloćudne pleure, znojenja, niske glukoze. Prvo, kod takvih bolesnika rezultat biopsije pleure na malignim stanicama obično je pozitivan. Drugo, prognoza za takve bolesnike je zlobna jer je prosječno razdoblje preživljavanja oko mjesec dana, a za bolesnike s normalnom razinom glukoze u izlivu 7 mjeseci.

Kod pleuralnih izliva koji su komplicirali reumu (vidjeti poglavlje 14.), sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini tradicionalno se smatra niskim. To su prvi izvijestili Carr i Power [65]. Nakon toga [69] utvrđeno je da je od 76 slučajeva reumatoidnog pleuralnog izljeva u 42%, sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini bio ispod 10 mg / 100 ml, a u 78% slučajeva bio je ispod 30 mg / 100 ml. Objašnjenje za tako nisku razinu glukoze u pleuralnoj tekućini pacijenata s ovom patologijom, očito, može biti selektivno blokiranje glukoze u pleuralnu tekućinu [70]. Sadržaj glukoze u bolesnika s pleuralnim izljevom zbog lupus eritematozusa blizu je normalne vrijednosti. Nedavno objavljeni rad [71] objavio je da je u svih 9 slučajeva lupus eritematozusa sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini bio viši od 80 mg / 100 ml.

U pneumoniji i parapneumoničnom pleuralnom izlivu, sadržaj glukoze u pleuralnoj tekućini također može biti nizak [66, 72]. Ako je pleuralna tekućina gnojna i ima gustu konzistenciju, tada će sadržaj glukoze u njoj biti blizu nule [66]. Sadržaj glukoze može se smanjiti seroznim pleuralnim izljevom. Što je niža razina glukoze, veća je vjerojatnost da pacijent ima kompliciran parapneumonski pleuralni izljev. Ako pacijenti s para-pneumonskim pleuralnim izljevom imaju sadržaj glukoze ispod 40 mg / 100 ml, pokazano je da imaju torakostomiju (vidjeti poglavlje 9) [72].

Određivanje amilaze

Količina amilaze može se upotrijebiti u diferencijalnoj dijagnozi eksudativnih pleuralnih izliva, budući da razina amilaze u pleuralnoj tekućini, koja prelazi gornju granicu njegove normalne razine u serumu u krvi, pokazatelj je da pacijent ima jednu od sljedeće tri bolesti: pankreatitis, maligna neoplazma perforacija jednjaka [15]. Otprilike 10% bolesnika s pankreatitisom formira pleuralni izljev [73]. U takvih bolesnika, sadržaj amilaze u pleuralnoj tekućini je obično značajno viši od gornje granice njegove normalne razine u krvnom serumu, a također viši od sadržaja amilaze u istodobno uzetoj analizi krvnog seruma [15, 73]. U rijetkim slučajevima, tijekom prve toracenteze, sadržaj amilaze u pleuralnoj tekućini bit će u granicama normale i može se povećati samo s ponovljenom toracentezom. U nekih bolesnika s pleuralnim izljevom formiranim na pozadini pankreatitisa, pleuralni bolovi u prsima, kao i kratkoća daha mogu odvratiti pozornost od trbušnih simptoma. U takvim slučajevima, vjerojatno prvi znak koji ukazuje na pankreatitis može biti povećani sadržaj amilaze u pleuralnoj tekućini [15].

Povećani sadržaj amilaze u pleuralnoj tekućini opažen je u otprilike 10% malignih pleuralnih izljeva [15, 74]. U oko 50% bolesnika sa malignim pleuralnim izljevom, on se povećava i u serumu i u pleuralnoj tekućini. Međutim, bolesnici sa zloćudnim pleuralnim izljevom pokazuju tek neznatno ili umjereno povećanje sadržaja amilaze, za razliku od značajnog povećanja njezinog sadržaja u slučaju pankreatitisa ili perforacije jednjaka. U bolesnika s pleuralnim izljevom koji je posljedica neoplazme i s povećanim sadržajem amilaze u pleuralnoj tekućini, primarni tumor obično se ne nalazi u gušterači [15.74].

Sadržaj amilaze u pleuralnoj tekućini povećava se u slučajevima perforacije jednjaka [15, 75]. Pokazano je [76] da tijekom perforacije jednjaka amilaza ne dolazi iz gušterače, već iz pljuvačne žlijezde. Kad je jednjak perforiran, progutana slina, s visokim sadržajem amilaze, ulazi u pleuralnu šupljinu. Slučajevi perforacije jednjaka trebaju se odmah dijagnosticirati, jer je smrtnost kod ove patologije, ako se operacija ne obavi na vrijeme, vrlo velika. To znači da ako postoji sumnja na perforaciju jednjaka, potrebno je odmah analizirati pleuralnu tekućinu na sadržaj amilaze. U pokusu na životinjama pokazano je da sadržaj amilaze u pleuralnoj tekućini raste 2 sata nakon perforacije jednjaka [77].

Papilarni obrasci prsta označavaju sportsku sposobnost: dermatoglifski znakovi nastaju u 3-5 mjeseci trudnoće, ne mijenjaju se tijekom života.